SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat
:
No. Hp :
Perguruan Tinggi :
Dengan ini menyatakan bahwa terjadi kesalahan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) pada formulir Pendaftaraan beasiswa LPSDM 2014, NIK
yang sebenarnya dan sesuai dengan e-KTP adalah (..........................)
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan
sesungguhnya,
Banda
Aceh 15 Oktober 2014
Yang
Menyatakan,
.......................................
