SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat/Tgl Lahir                     :

Alamat                                                :

No. Hp                                     :

Perguruan Tinggi                      : 

Dengan ini menyatakan bahwa terjadi kesalahan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pada formulir Pendaftaraan beasiswa LPSDM 2014, NIK yang sebenarnya dan sesuai dengan e-KTP adalah (..........................)

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, 

Banda Aceh 15 Oktober 2014

Yang Menyatakan,

.......................................