SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

PEMERINTAH KOTA ...........................

KECAMATAN ..................................

GAMPONG/DESA .......................

Jl. ................... No…….Telp……Kode Pos ...................

.....................................

SURAT 

KETERANGAN BERDOMISILI

 NOMOR :         /          / 201...

Yang bertandanda tangan di bawah ini, Geuchik/lurah..........................menerangkan dengan

Sesungguhnya

Bahwa :

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir            :

Jenis kelamin                        : .

Agama                                  : Islam
Pekerjaan                              :

Alamat                                 :

Bahwa yang tersebut namaya di atas adalah benar – benar berdomisili di .....................(kelurahan/gampong) ............... Kecamatan ..................... kota ............................ sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di gunakan sebagaimana perlunya. 

Kota, Tgl-bulan-tahun

Geuchik/Lurah........................

............................

Nip.....................